ABSTRAK
ANALISIS FAKTOR PENYEBAB PENDING KLAIM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT SALAK BOGOR TAHUN 2021

HELEN MANTOFANI

Program Jaminan Kesehatan Nasional sudah dijalankan oleh Rumah Sakit Salak Bogor sejak Januari 2014. Selama pelaksanaan program JKN di RS Salak ditemukan permasalahan berupa adanya kasus klaim yang ditolak sebanyak 295 kasus atau 1,13?ri 25.939 berkas yang diajukan. Salah stu penyebab klaim yang ditolak adalah adanya ketidaklengkapan berkas klaim.
Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan studi kasus terhadap 6 berkas klaim yang ditolah oleh verifikator BPJS. Metode pengumpulan data yang digunakan berupa wawancara mendalam dan telaah dokumen. Informan pada penelitian ini terdiri dari petugas pendaftaran BPJS rawat jalan, kepala seksi poliklinik rawat jalan, petugas rekam medis, petugas grouper dan verifikator Rumah Sakit Salak Bogor.
Hasil penelitian menunjukan bahwa dari enam berkas klaim yang ditolak pada aspek kelengkapan masih belum lengkap. Sedangkan dari validasi isi dan aspek pegajuan berkas klaim tidak ditemukan ada permasalahan. akan tetapi terdapat permasalahan lain yang menyebabkan berkas klaim ditolak yaitu karena kunjungn berulang di IGD dalam satu bulan terdapat indikasi kunjungan dan USG berulang dengan diagnose yang sama serta adanya konsul pre oprasi yang seharusnya konsul pre oprasi masuk satu paket oleh rawat inap. Berdasarkan pendekatan sistem, pelayanan administrasi di poliklinik belum berjalan optimal karena tidak ada petugas khusus yang menangani berkas klaim. Disarankan rumah sakit menambah satu orang petugas administrasi diklinik. Pembuatan SOP tentang pemberkasan klaim, serta diadakan pelatihan rutin untuk seluruh petugas yang menangani administrasi klaim BPJS.
Kata Kunci : BPJS kesehata, JKN, Klaim pending, Rumah sakit
Bahan bacaan : 15 buku, 37 jurnal, tahun 2006-2020